用人单位基本信息

单位名称
（加盖公章）

统一社会信用代码

单位性质

单位所属

经济类型

单位所属行    业

单位所属行政区域

税    务
主管部门

残    联

主管部门

法人姓名

法    人
身份证号

法人电话

单位电话

单    位
注册地址

单    位
经营地址

经办人
姓  名

经办人
电  话

劳务派遣单位基本信息（若用人单位残疾人存在劳务派遣情况需填报以下内容）

单位名称

统一社会信用代码

单位地址

单位所属行政区域

单位电话

说明：需一并提交劳务派遣协议附件

残疾人安置信息

姓 名

身份证号

残疾人或伤残军人证号

性别

年龄

残疾

等级

残疾

类别

残疾证
有效期

岗位

工种

劳动合同

起止时间

实际支付工资金额

联系
电话

是否高校毕业生

文化

程度

户籍

家庭

住址

单位盖章：                                                   填表人：                                              填表日期：

填表说明：1.本表一式贰份，一份报残联窗口申报审核认定、一份用人单位留存。2.窗口申报时请提供填写完整的本表，并加盖单位公章；表格信息填写不完整将会影响申报。3.窗口提交此表时需一并提交后附的“申报资料真实性承诺书”。